治疗痛风，你必须熟悉这3大“常规武器”！（系

随着人民饮食结构和生活方式的改变，高尿酸血症的发病率逐年上升，现已成为继高血压、高血糖、高血脂之外的“第四高”，而国人痛风的发病率也随之“芝麻开花节节高”。

不可否认，痛风是一种生活方式病，与不健康的生活习惯有关，但仅仅依靠改变生活方式（包括低嘌呤饮食、忌酒、减肥等等）来防治痛风是远远不够的。

在形成高尿酸的过程中，饮食因素只占三成，更主要的还是由于自身合成尿酸过多或者排泄障碍所致。

因此，在大多数情况下，控制痛风还需要借助于药物。

控制痛风的三大“常规武器”——降尿酸药物、止痛药物和碱化尿液药物。

今天就讲一讲降尿酸药物

常规武器1降尿酸药物

血尿酸升高是导致痛风的主要病理基础，针对血尿酸升高的不同环节，降尿酸药物可分为两大类

降尿酸

1）“抑制尿酸生成的药物”，代表药物有别嘌呤醇、非布司他；

2）“促进尿酸排泄的药物”，代表药物有苯溴马龙、丙磺舒。

01.抑制尿酸生成的药物

1）别嘌呤醇

适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是因尿酸生成过多所致的高尿酸血症患者；继发于恶性肿瘤的高尿酸血症、器官移植后高尿酸血症，以及草酸钙性结石病。

另外，轻度肾功能不全以及有肾结石的痛风患者也可服用，但肾小球滤过率（SCr）≤30ml/min时禁用。

该药须从小剂量（50～100mg/d）起始，逐渐加量，常规用量是每次100mg，每日1-3次，餐后给药，≥200mg,应分次给药，最大用药剂量不宜超过600mg/d。每2-4周监测1次血尿酸；根据血尿酸水平、肝肾功能调整剂量。

注意

别嘌呤醇的副作用主要有

①胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振等；

②皮肤过敏反应，如皮疹、瘙痒，严重者可导致“剥脱性皮炎”；

③骨髓抑制；

④肝肾功损害。对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全、明显血细胞减少者、孕妇及哺乳期妇女禁用。

需要格外警惕的是别嘌呤醇过敏所致的“剥脱性皮炎”，尽管发生率不高（只有0.1%～0.4%），但后果极为严重，病死率高达20%～25%。现已查明，别嘌醇超敏反应的发生，与体内携带的一种叫HLA-B*5801的基因有关，为慎重起见，痛风病人在服用别嘌呤醇之前，一定要先检查HLA-B5801基因，结果阳性者禁用别嘌呤醇。

2）非布司他

这是抑制尿酸合成的一种新药，与别嘌呤醇相比，该药的优势主要体现在四个方面

①降尿酸作用比别嘌醇更加强大；

②安全性比别嘌醇更高，甚少发生过敏反应；

③肝肾双通道排泄，故轻、中度肾功能不全及肾结石患者也可使用，但重度肾功能不全（SCr≤30ml/min）需慎用；

④只需每天一次服药（注起始剂量为20mg/天），食物无影响，患者治疗依从性高。主要不良反应是可能增加心衰风险，有严重心脏疾病的患者慎用。

该药适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，是痛风性肾病患者的首选药物，但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。

02.促进尿酸排泄的药物

适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。其代表药物是苯溴马隆（立加利仙），由于该药半衰期较长，故每天只需服1次，早餐后服用。

使用时也须从小剂量（25mg/天）开始，常规治疗量是50～100mg/天，伴痛风石的患者用量可增至150mg/天。

注意

该药的主要不良反应是增加肾脏尿酸盐结石形成风险，偶有胃肠道反应、皮疹等，罕见（1/10000）肝功能损害。肝毒性，2003年，苯溴马隆曾因此退出欧洲市场，但2004年又在一些国家重新注册。2004年国家药品监督管理局也曾警示苯溴马隆的肝损害。

有肾结石或者有严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）禁用。

用药期间患者一定要大量饮水（每天2000ml以上）以增加尿量，同时配合服用碱性药物（小苏打等），以防止尿酸盐在肾脏沉积形成尿路结石。

别嘌醇、非布司他、苯溴马隆均具有肝毒性，若出现全身乏力、食欲不振、厌油腻、尿色深黄立即就诊。

03.降尿酸药物的合理选用

导致血尿酸升高的原因不外乎三种情况

血尿酸

尿酸生成增多、尿酸排泄减少、或者两者兼而有之

如果患者24小时尿尿酸排泄超过800mg（4.8mmol）则属于“尿酸产生过多型”，此时可以选择抑制尿酸生成的药物，如别嘌呤醇、非布司他；

如果患者24小时尿尿酸排泄低于600mg（3.6mmol）则属于“尿酸排泄减少型”，这时可以选择促进尿酸排泄的药物，如苯溴马龙、丙磺舒。一般来说，上述降尿酸药用一种就可以了。

1如果一种药物不能使血尿酸达标（达标标准一般患者血尿酸＜360µmol/L；痛风长期反复发作或有痛风石的患者，血尿酸＜300µmol/L），可以考虑将两类降尿酸药物联用，如“非布司他+苯溴马隆”。

国外指南①肾功能正常的痛风患者，首选别嘌醇；②当无法耐受别嘌醇，或肾功能不允许增加剂量，或增加剂量后血尿酸仍然无法达标者，考虑换用非布司他，或苯溴马隆，或别嘌醇与苯溴马隆联用。

国内指南对于抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势；40mg/日的非布司他的降尿酸效果，与300mg/日的别嘌醇的效果类似。

当血尿酸>480μmol/L，且合并有高血压、糖代谢异常、冠心病，或心力衰竭患者，应启动降尿酸药物治疗（血液中尿酸盐的饱和浓度为420μmol/L）。

2016年版《中国痛风诊疗指南》将血尿酸降低至360μmol/L以下，可控制病情，促进已有痛风石的溶解，同时可预防肾病的发生。

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